泰州市城鄉(xiāng)居民（含少兒）基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
一、門(mén)診待遇
1、門(mén)診統(tǒng)籌待遇
參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，在校學(xué)生和未成年人可在統(tǒng)籌區(qū)任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過(guò)7天），在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷500元。（興化、泰興居民不好在我院報(bào)銷）其中對(duì)實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站限額150元。
2、門(mén)診慢性病、特殊病、精神病報(bào)銷（目前僅市區(qū)居民可在泰州市區(qū)醫(yī)院直接結(jié)報(bào)）
市區(qū)慢性病、特殊病、精神病報(bào)銷
慢性病：糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級(jí)及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級(jí)）及以上、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性病種，政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按照市區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、50%、45%的比例報(bào)銷，每人每年總費(fèi)用最高限報(bào)2300元。
特殊病：參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為75%。
在校學(xué)生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種在門(mén)診進(jìn)行專科治療的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為75%。
精神病：參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂。
興化慢性病、特殊病、精神病報(bào)銷
慢性病：糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓II期以上、慢性心功能不全二級(jí)及以上、慢性阻塞性肺病中度 (二級(jí))及以上、心臟瓣膜置換后、肝硬化(失代償期)、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、(類)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、視網(wǎng)膜黃斑變性、慢性病毒性肝炎、擴(kuò)張性心肌病、慢性萎縮性胃炎，癲病、銀屑病、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞民病、免疫性肝炎、克歲思病、阿爾茨海默癥等慢性病種。一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)-次起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%、轉(zhuǎn)參保地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%，每人每年總費(fèi)用最高限報(bào)2300元。
特殊病：參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病種，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為68%。
精神病：參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用，報(bào)銷比例為80%，按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂
泰興慢性病、特殊病、精神病報(bào)銷
慢性病：一類慢性病種：慢性心功能不全二級(jí)及以上、難治性腎病綜合癥、心臟瓣膜置換術(shù)后、強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性血小板增多或減少癥、白塞氏病、銀屑病。
二類慢性病：糖尿病出現(xiàn)合并癥（限使用胰島素）、高血壓III期(高血壓3級(jí)伴有靶器官損害或并發(fā)癥病)、腦性癱瘓、耐多藥肺結(jié)核、重癥肌無(wú)力、骨髓異常增生綜合癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（限冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、骨髓纖維化、帕金森氏病、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤非住院服藥。
三類慢性病：慢性肝炎（中度以上，含活動(dòng)性肝硬化,限乙肝、丙肝和自身免疫性肝炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。
參保人員患有上述病種，可向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慢性病門(mén)診補(bǔ)助，其經(jīng)審批通過(guò)之后產(chǎn)生的相應(yīng)慢性病種費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定結(jié)報(bào)。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因慢性病門(mén)診發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過(guò)300元以上部分由醫(yī)保基金按規(guī)定予以報(bào)銷。報(bào)銷比例按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別設(shè)定為：一級(jí)60%、二級(jí)及以上50%、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，一、二、三類慢性病每人每年報(bào)銷限額為1300元、2300元和3300元。
特殊病：參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤（限門(mén)診放化療）、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，其中起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元以下（含6萬(wàn)元）部分報(bào)銷比例為75%。
在校學(xué)生和未成年人因惡性腫瘤（限門(mén)診放化療）、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無(wú)力等特殊病種在門(mén)診進(jìn)行專科治療的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，其中起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬(wàn)元以下（含6萬(wàn)元）部分報(bào)銷比例為75%。
精神病：參保人員患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的，符合醫(yī)保政策規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷60%，每月報(bào)銷限額為800元。
意外傷害待遇（限市區(qū)、泰興居民）
在校學(xué)生和未成年人參保后因意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在100元（含100元）以內(nèi)的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以報(bào)銷，報(bào)銷總額最高不超過(guò)8000元。
3、住院待遇
住院起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，市區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級(jí)別醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取，普通住院同一年度內(nèi)連續(xù)住院時(shí)間每超過(guò)90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門(mén)診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用，同一結(jié)算年度內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn)；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時(shí)新的結(jié)算年度內(nèi)費(fèi)用不收起付標(biāo)準(zhǔn)，新的結(jié)算年度再次入院的執(zhí)行年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
分段報(bào)銷比例
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生政策范圍內(nèi)規(guī)定的起付線以上6萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用：市區(qū)內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷85%，二級(jí)報(bào)銷70%，三級(jí)報(bào)銷68%，轉(zhuǎn)泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷68%。參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)6萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷68%。同時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用68%的基本報(bào)銷比例政策。
未按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接在市區(qū)內(nèi)二、三級(jí)及市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門(mén)診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指政策范圍內(nèi)費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過(guò)結(jié)算封頂以上部分的費(fèi)用。市區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬(wàn)元。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1.5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按50%的比例補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，按60%的比例補(bǔ)償。民政救助人員大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)定為1萬(wàn)元，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按照60%的比例補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，按70%的比例補(bǔ)償。結(jié)算年度從當(dāng)年1月1日至12月31日。
4、其他規(guī)定（限市區(qū)、泰興居民）
參保人員經(jīng)門(mén)診搶救，住院前24小時(shí)內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。因門(mén)診體外沖擊波碎石、白內(nèi)障等日間手術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，在專科醫(yī)院住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用（含普通門(mén)診疾病、門(mén)診慢性病的治療費(fèi)用），實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按實(shí)結(jié)算，每月5700元封頂支付。參保人員在泰州市內(nèi)專科醫(yī)院就醫(yī)超出封頂線的費(fèi)用由專科醫(yī)院承擔(dān)，轉(zhuǎn)泰州市外專科醫(yī)院就醫(yī)超出封頂線的費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病辦法報(bào)銷，不再另收起付標(biāo)準(zhǔn)。
5、生育待遇（目前僅市區(qū)居民可在泰州市區(qū)醫(yī)院直接結(jié)報(bào)）
參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額補(bǔ)助支付1500元。政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。因其它原因需在外地醫(yī)院進(jìn)行分娩的應(yīng)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后報(bào)銷。
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